・この入力ツールを使って 申請書入力→入力内容確認画面→PC上へのPDFでの保存 ができます。
・PDF保存された申請書を印刷して、ご使用ください(送付先、添付書類などは健保HPにてご確認ください)。
・尚、この入力ツールで作成できない場合は、お手数ですが、リクルート健保HP上の申請書PDFを印刷しご記入をお願いします。
下記フォームに必要事項をご記入の上、「入力した内容を確認する」ボタンを押してください。 必ず入力していただく項目には必須を表示しております。
日中連絡が取れる電話番号
電話
有効期限は最長で次の8月までとなります。 その後も継続して限度額適認定証を希望する場合は、9月からの申請が別途必要となります
外傷性疾病(ケガ・やけど等)を選択した方は、原因の入力が必須となります。交通事故、業務中・通勤途中の事故やケガ、他人が原因によるケガの場合はその内容を必ずご記入の上、申請後、リクルート健保まで必ずご連絡ください
(全角30文字以内)