・この入力ツールを使って 申請書入力→入力内容確認画面→PC上へのPDFでの保存 ができます。

・PDF保存された申請書を印刷して、ご使用ください(送付先、添付書類などは健保HPにてご確認ください)。

・尚、この入力ツールで作成できない場合は、お手数ですが、リクルート健保HP上の申請書PDFを印刷しご記入をお願いします。

限度額適用認定証交付
申請書

下記フォームに必要事項をご記入の上、「入力した内容を確認する」ボタンを押してください。
必ず入力していただく項目には必須
表示しております。

被保険者証情報(保険証の情報を入力してください)

記号・番号必須
記号:
番号必須
(枝番)保険証に枝番の記載がない場合は入力不要です
事業所名
正しい「記号」を入力すると社名が表示されます。
被保険者氏名必須

生年月日必須
 年
 月
 日
被保険者の住所必須
半角数字(ハイフンなし)で入力してください。

日中連絡が取れる電話番号

- -
認定証送付先住所
被保険者の住所と違う住所に送付する場合は必ず下記を入力してください
 
半角数字(ハイフンなし)で入力してください。

※病院の場合は、病棟・部屋番号まで、実家で表札が異なる場合は世帯主氏名をご記入ください。

電話

- -

対象者情報

認定を受ける方必須
対象者氏名必須

生年月日必須
 年
 月
 日
認定が必要な期間必須
開始日:令和  年
 月 1日 から
終了日:入院等で医療費が高額になりそうな期間を入力するか、「終了日未定」に✓を入れてください。
令和  年
 月 末日 まで

有効期限は最長で次の8月までとなります。
その後も継続して限度額適認定証を希望する場合は、9月からの申請が別途必要となります

傷病の原因必須

外傷性疾病(ケガ・やけど等)を選択した方は、原因の入力が必須となります。交通事故、業務中・通勤途中の事故やケガ、他人が原因によるケガの場合はその内容を必ずご記入の上、申請後、リクルート健保まで必ずご連絡ください

(全角30文字以内)

申請代行者(被保険者および療養を受ける方以外が申請する場合に必ず入力してください)

申請者氏名

連絡先

日中連絡が取れる電話番号

- -
被保険者との関係
申請代行の理由

(全角30文字以内)

申請

申請日必須
令和  年
 月
 日